青岛市长期护理保险制度政策解读

本站（http://insurance.cngold.org/）11月28日讯，1.申请享受护理保险待遇人群范围？

答：参保人因疾病、伤残等原因长年卧床已达或预期达六个月以上，生活完全不能自理，病情基本稳定，按照《日常生活能力评定量表》评定低于60分（不含60分），且符合规定条件的，可申请护理保险待遇。

2.如何申办护理保险待遇？

答：申办时，应由本人或家属携带相关病历材料、社保卡和身份证，向护理机构提出申请，并填写《青岛市长期医疗护理申请表》。其中，申请专护待遇的，由护理机构按照规定对申请人进行评定，符合条件的，直接建床并办理联网登记；申请院护、家护、巡护待遇的，护理机构应在接到申请后3个工作日内，安排医保医师和医保护士共同对申请人进行现场审核评估，其中在村卫生室办理巡护的，由村卫生室派医保医师进行现场审核评估。对符合条件的，护理机构及村卫生室应在评估后3个工作日内通过“一体化”系统进行网上申报。社保经办机构自收到院护、家护、巡护网上申请后，经审核于10个工作日内提出审核意见，情况复杂的需审核病历及视频资料，必要时安排现场审核。审批通过的，护理保险待遇有效期至当年12月31日。

护理保险政策规定，护理机构及社保经办机构应对申请人和核准建床的病人病情及生活自理能力进行评估，对护理机构服务情况进行智能监管。因此，相关工作人员将会到护理机构或病人家中查看病人病历资料、询问病情、查体、录音、录像以及采集指纹信息等，申请人及家属应给予积极配合。对不能配合的，将终止护理保险待遇核准或享受。

3.失能人员目前都有哪些护理服务形式？

答：根据参保人医疗护理需求，分别确定以下不同的服务形式：

（1）医疗专护（以下称专护），是指二级及以上住院定点医疗机构医疗专护病房为参保人提供长期24小时连续医疗护理服务。

（2）护理院医疗护理（以下称院护），是指医养结合的护理服务机构为入住本机构的参保人提供长期24小时连续医疗护理服务。

（3）居家医疗护理（以下称家护），是指护理服务机构派医护人员到参保职工家中提供医疗护理服务。

（4）社区巡护（以下称巡护），是指护理服务机构（含村卫生室）派医护人员到参保人家中提供巡诊服务。

符合条件的参保职工可按规定申办上述一种护理服务形式，一档缴费成年居民、少年儿童和大学生可申办专护、院护和巡护，二档缴费成年居民可申办巡护。

4.参保人享受护理保险待遇，其报销待遇标准是怎样规定的？

答：护理保险待遇不设起付线，参保职工在专护、院护、家护、巡护发生的符合规定的医疗护理费，报销90%，一档缴费成年居民、少年儿童和大学生在专护、院护、巡护报销80%，二档缴费成年居民巡护报销60%。其中参保人接受巡护服务期间发生的除药品费用以外的一次性医用耗材费、治疗费、出诊费等符合规定的医疗护理费用，由护理保险资金按规定标准支付；期间发生的药品、检查检验等医疗费用，按门诊大病、门诊统筹有关规定结算。

5.为什么要对失智老人实行“失智专区”管理，“失智专区”可以提供什么样的照护服务？

答：“失智专区”设置有照护床位，配有经过失智照护专业培训的医护人员、社工师和养老护理员，老人在“失智专区”里既封闭安全，又自由舒适。试点文件规定，“失智专区“根据失智老人疾病特点和不同照护需要，提供“长期照护”、“日间照护”、“短期照护（喘息服务）”三种形式的照护服务。其中，符合条件的参保职工可按规定申办其中一种照护服务形式，一档缴费成年居民可以申办长期照护或喘息服务。参保人员不得同时办理多种护理服务形式。

（1）长期照护：是指失智老人入住“失智专区”长期接受24小时在院照护服务。

（2）日间照护：是指失智老人在“失智专区”接受日间照护服务。

（3）短期照护（喘息服务）：是指失智老人短期入住“失智专区”接受24小时在院照护服务。照护时间从几天到几十天不等，以便为家庭照料者提供休整喘息时间。喘息服务原则上一个自然年度内累计时间不超过60天。

6.失智老人享受失智专区待遇是否也要经过评估？如何评估？

答：失智老人享受待遇一样也要经过评估。失智症诊断评估专业性强，试点阶段对申请享受护理保险待遇的失智老人采取第三方评估认定方式。诊断评估机构（社保经办机构另行确定并公布）指定专业医生担任特约评估专家。失智诊断评估机构进行诊断评估时，应同时在病历上提出具体的医疗护理指导意见。

7.哪些失智老人可以纳入保障范围？

答：失智老人照护问题较为复杂，为稳妥推进工作，试点期间，将在定点护理服务机构接受专业照护的60岁及以上重度失智老人（以下称失智老人）纳入长期护理保险保障范围。失智老人准入条件：参加我市社会医疗保险，年满60周岁的参保职工和一档缴费成年居民，经社会保险经办机构确定的失智诊断评估机构特约专家明确诊断，《青岛市长期护理保险失智老人失智状况评估量表》（《中文简易智能精神状态检查量表（MMSE）》，必备）、《蒙特利尔认知评估量表（M0CA）》、《日常生活能力量表（ADL）》、《汉密尔顿抑郁量表（HAMD）》、《哈金斯基缺血量表》等有关检查量表支持临床诊断和病情判断，病情为重度的失智人员。

8.参保人如何申办失智照护，需提供哪些材料？

答：（1）失智老人申办护理保险待遇，应由其家属携带申请人身份证、社保卡、病历资料等，向纳入试点的定点护理服务机构（另行公布）提出申请，填写《青岛市长期护理保险待遇申请表（重度失智老人用）》（简称申请表）。

（2）定点护理服务机构接到申请后，对符合条件的失智老人，采集病情、视频资料等有关信息，及时通过社会保险一体化系统进行网上申报，并将申请表、病历（原件、复印件）、MMSE量表等相关资料报社会保险经办机构；对不符合条件的，不得进行申报，并做好解释工作。对不符合条件的失智老人入住照护机构发生的相关照护费用，护理保险资金不予支付。

（3）社会保险经办机构自收到病历、MMSE量表等资料之日起，10个工作日内提出审核意见。审核通过的，自通过之日起享受护理保险待遇。定点护理服务机构应及时通过社会保险一体化系统查询审核进度及意见，并将查询结果及时反馈申请人或家属，同时做好解释工作。

（4）社会保险经办机构对审核通过的病例，将适时组织专家进行现场评估复核。经评估复核，达不到准入条件的，终止护理保险待遇。

9.在“失智专区”享受照护服务，报销比例是多少？报销范围如何确定？

答：在“失智专区”接受照护服务期间发生的符合规定的医疗护理费，由长期护理保险资金按照下列标准支付：参保职工支付比例为90%；一档缴费成年居民支付比例为80%。根据医嘱使用抗阿尔兹海默症药物、抗帕金森药物、抗精神病等药物及其他符合规定的医疗护理费用可纳入护理保险报销。伙食费、床位费、接送费等自理，自费项目及标准由家属与照护机构协商确定，并列入入住协议。

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